Quante volte mi sento dire questa affermazione dai miei pazienti come se “avere un ernia o una protrusione” sia sinonimo di Mal di schiena o radicolopatia catastrofici, o meglio di una situazione oramai irreversibile e che solo un ipotetico intervento potrebbe risolvere. Alcune volte è anche il medico-clinico o l’esame diagnostico stesso che ci porta a pensare questo (vedi articolo VOMIT in questo blog).

Eppure non c’è cosa più sbagliata di quello che abbiamo fino ad adesso detto. Sappiamo ad esempio, come gli studi ci suggeriscono, che probabilmente ci sono buone possibilità che l’ernia possa naturalmente e spontaneamente regredire. Lo studio (1) nel particolare ci presenta come ci sia un tasso di regressione spontanea risultato essere del 96% per il sequestro del disco, 70% per l'estrusione del disco, 41% per la protrusione discale, e il 13% per il bulging del disco. Il tasso di “completa” risoluzione di ernia del disco è stata del 43% per i dischi sequestrati e il 15% per i dischi estrusi.

In questo caso clinico (2) una donna ha presentato in clinica insorgenza di dolore nella sua gamba destra (SCIATALGIA), accompagnato da parestesia (disturbo della sensibilità). Non ci sono stati sintomi intestinali o della vescica. La risonanza magnetica (RNM) della colonna lombare ha rivelato un ernia del disco lombare con conseguente sostanziale stenosi spinale e compressione delle radici nervose (Pannello A, freccia). Ha eletto trattamento conservativo con la fisioterapia e una iniezione epidurale di glucocorticoidi. Una seconda risonanza magnetica ottenuta a follow-up di 5 mesi dopo la presentazione clinica ha mostrato la risoluzione dell’ernia (Pannello B, freccia).

I dati provenienti da altri studi ci suggeriscono che i pazienti che hanno ernia del disco lombare hanno risultati simili a lungo termine, se sottoposti a un intervento chirurgico o che scelgano il trattamento conservativo. Inoltre, il rischio di un successivo peggioramento catastrofico senza chirurgia è minima, e fenomeni di recidiva dopo la chirurgia sono abbastanza frequenti, senza dimenticarsi le controindicazioni assolute e relative di qualsiasi intervento chirurgico e i maggiori costi economici che la chirurgia comporta al paziente ed al SSN.

Ovviamente ogni caso va valutato secondo la propria storia clinica e rispetto al tipo di sintomi che si presentano, pertanto è compito del clinico esprimere un giudizio sulla situazione patologica e scegliere quale via ha più garanzie di efficacia con meno rischi possibili, anche a lungo termine. In virtù di questi risultati comunque, non considerare elettivo il trattamento conservativo (inizialmente) risulta non solo sbagliato ma anche dannoso per il paziente. Va ricordato che l’unica situazione che determina una scelta quasi obbligata di intervento chirurgico è la presenza di un ernia con compressione radicolare tale da determinare i cosiddetti sintomi “negativi” (areflessia, astenia, anestesia: ma abbastanza rari) che il clinico deve saper discriminare. Oltretutto lo studio (3) ci suggerisce che nei pazienti con tipico mal di schiena o radicolopatia la RNM non sembra avere un valore misurabile sul piano della pianificazione della cura conservativa, quindi la conoscenza dell’esito della risonanza non altera l’esito della cura, anzi è associato ad un minore senso di benessere del paziente (ri-vedi VOMIT in questo blog). Quasi a spiegare una dissociazione tra il sintomo e la grandezza, posizione,zona che l’ernia o la protrusione genera sulle strutture della colonna vertebrale. Come vedete, le cose si complicano, e una spiegazione patomeccanica non è così spesso (forse poco) applicabile alla colonna vertebrale. Ricorrere quindi ad una RNM precocemente per un mal di schiena o una radicolopatia non è corretto poiché il più delle volte non ci da delle informazioni utili sia sulle possibili cause, sia sulle possibili soluzioni, provocando addirittura un peggioramento del quadro sintomatico “psicologico” oltre a rappresentare un costo aggiuntivo sul paziente non necessario e non utile ai fini del trattamento.

In conclusione, avere un ernia discale e men che meno una protrusione discale non è una situazione catastrofica o eterna, ma una situazione pato-fisiologica che va analizzata e qualora non ci siano le indicazioni necessarie (che come detto sono molto rare) andrebbe affrontata in maniera conservativa con l’ausilio di farmaci e fisioterapia, poiché i dati ci confortano sulla possibile regressione spontanea fino alla risoluzione completa dell’ernia. Visto che comunque, come spiegato, la chirurgia non da a lungo termine maggiori benefici rispetto al trattamento conservativo.

Quindi vale la pena dannarsi tanto per aver scoperto di avere una recente ernia discale? Direi proprio di no, l’importante è affidarsi a personale sanitario specializzato, aggiornato e competente!

Ft. Fratò Andrea, cMT, cSMT

Articolografia:

(1) Clin Rehabil. 2015 Feb;29(2):184-95. doi: 10.1177/0269215514540919. Epub 2014 Jul 9. The probability of spontaneous regression of lumbar herniated disc: a systematic review.

Chiu CC1, Chuang TY2, Chang KH1, Wu CH3, Lin PW1, Hsu WY4.

(2) Resolution of Lumbar Disk Herniation without Surgery , Jennifer Hong, M.D., and Perry A. Ball, M.D.

N Engl J Med 2016; 374:1564April 21, 2016DOI: 10.1056/NEJMicm1511194

(3) Radiology. 2005 Nov;237(2):597-604. Acute low back pain and radiculopathy: MR imaging findings and their prognostic role and effect on outcome.

Modic MT1, Obuchowski NA, Ross JS, Brant-Zawadzki MN, Grooff PN, Mazanec DJ, Benzel EC.

(4)  Pain Physician. 2017 Jan-Feb;20(1):E45-E52. Incidence of Spontaneous Resorption of Lumbar Disc Herniation: A Meta-Analysis.

Zhong M1, Liu JT2, Jiang H2, Mo W3, Yu PF2, Li XC2, Xue RR3.