La spalla rappresenta una dei distretti anatomici più complessi in ortopedia e traumatologia. Spesso laddove non si presentano dei quadri di lesione delle strutture intrinseche della spalla (tendini, cercine glenoideo o lesioni di tipo traumatico) ci si trova di fronte al tipico quadro di dolore definito SAPS (Sub-Acromial Pain Syndrome o Sindrome dolorosa sub-acromiale, definita anche Sindrome di impigement Interno). Il tipico quadro sintomatologico è caratterizzato da dolore alla spalla che può irradiare fino al gomito, dolore principalmente nei movimenti “overhead” (sopra la testa) e tipico dolore notturno. In verità esistono diversi tipi di impigement di spalla (posteriore, anteriore ed interno) che la clinica ci aiuta a discriminare, ma approfondiremo in questo articolo proprio il sopracitato SAPS.

La Sindrome dolorosa sub-acromiale è dovuta da un “impigement” o conflitto tra la testa omerale e l’acromion che consegue uno stress, definito da schiacciamento, delle strutture che si frappongono tra le due superfici in conflitto. Le strutture che si trovano tra la testa omerale e l’acromion che possono giungere a sofferenza in questa sindrome sono la borsa deltoidea o “sub-acromiale” (da qui “borsite della spalla”) ed i tendini sovraspinoso e sottospinoso (tendini facenti parte della cuffia dei rotatori).

La causa da ricercare nell’insorgenza di questa sindrome è solitamente la risalita della testa omerale, fenomeno che chiaramente riduce lo spazio sub-acromiale (spazio dove transitano quelle strutture menzionate). In assenza di lesioni della cuffia, che può variare la situazione pato-meccanica, la risalita della testa omerale è dovuta ad una retrazione della capsula posteriore che vincola l’omero ad una leggera risalita durante i movimento di elevazione dell’arto (overhead) tale da permettere lo stress delle strutture sub-acromiali menzionate. Un altra possibile causa potrebbe essere una perdita di forza della cuffia dei rotatori con conseguente predominio, nel gioco di equilibrio delle forze della spalla, del deltoide che per effetto del suo vettore di forza genera una significativa risalita della spalla.

La cura di questo quadro sindromico non può che essere fisioterapico, che si deve avvalere di Terapia Manuale e Esercizi specifici tali da ripristinare una normale equilibrio e funzione della spalla. Lo studio (1) che voglio mettere in evidenza in questo articolo ci evidenzia come l’esercizio specifico sulla spalla (focalizzata nel rinforzo eccentrico dei muscoli della cuffia dei rotatori e esercizi concentrici/eccentrici per gli stabilizzatori della scapola) dovrebbe essere la prima linea di trattamento per promuovere il miglioramento del dolore, della funzione e dell’articolarità nella SAPS. Questa strategia di esercizi riduce significativamente il bisogno della chirurgia (in più dell’80% delle spalle seguite). In particolare l’aggiunta di Terapia Manuale specifica ed esercizi dovrebbe accelerare la riduzione del dolore nel breve termine. La terapia fisica (laser, ultrasuoni e campi elettromagnetici) non dovrebbe essere consigliata se non in associazione alla terapia manuale ed agli esercizi. Anche gli studi di Haahr (2005 e 2006) e Ketola (2009 e 2013) ci suggeriscono che la fisioterapia sia efficace quanto la chirurgia a 1, 2, 3, 4, 5 anni di follow up.

In conclusione, come visto, essendo il dolore sub-acromiale una sindrome dovuta a cause meccanico-funzionali necessita di un approccio conservativo per avere le maggiori evidenze e probabilità di miglioramento. La Fisioterapia, in questi termini, rappresenta quindi il primo grado di trattamento a cui non si può prescindere nel percorso di cura poiché non solo rappresenta la via meno invasiva ma anche la migliore cura oggi disponibile per combattere questo subdolo quadro doloroso della spalla, spesso anticamera di patologia “lesiva” della cuffia.

Ft. Andrea Fratò, certMT, certSMT

BMJ. 2012; 344: e787. Published online 2012 Feb 20. doi: 10.1136/bmj.e787 PMCID: PMC3282676 Effect of specific exercise strategy on need for surgery in patients with subacromial impingement syndrome: randomised controlled study

Theresa Holmgren, PhD student,1 Hanna Björnsson Hallgren, PhD student,2 Birgitta Öberg, professor,1 Lars Adolfsson,professor,2 and Kajsa Johansson, senior lecturer1