Le lesioni meniscali del ginocchio sono il risutato di esiti traumatici comuni nello sportivo e nel giovane, che spesso vengono risolte attraverso l’intervento chirurgico portando ad una risoluzione dei sintomi che comunemente sono rappresentati dal blocco articolare, dolore e gonfiore del ginocchio.

In questo articolo voglio però proporre un altro tipo di quesito. Vale la stessa cosa per le lesioni meniscali “degenerative” nel paziente di mezza età o anziano? Vi sembrerà strano ma la risposta è NO. Le ultime evidenze a riguardo stanno ri-concettualizzando questo aspetto, infatti i sintomi che si verificano all’interno di un quadro doloroso nel quale viene evidenziato una situazione di lesione meniscale di tipo “degenerativo” non sembrerebbero derivare da quella lesione o struttura ma da altro. Entriamo nel dettaglio dei risultati che gli studi hanno evidenziato. In corsivo i concetti evidenziati nelle ricerche, a carattere normale le mie considerazioni.

Questa revisione sistematica e meta-analisi (1) ha visionato moderate evidenze che non ci siano benefici alla pulizia artroscopica meniscale nelle lesioni meniscali degenerative comparandolo con il trattamento non operativo o il trattamento artroscopico “sham” (falso) nei pazienti di mezza età con leggera o non concomitante osteoartrite. C’è poco da aggiungere mi sembra.

Un altro studio (2) ci indica che il piccolo beneficio visto negli interventi che includono l’artroscopia per il ginocchio degenerativo è irrilevante ed è limitato nel tempo, assente in uno o due anni dopo l'intervento. Non da sottovalutare, l’artroscopia del ginocchio è associabile a complicazioni post-chirurgiche (trombosi venosa profonda, embolia polmonare, infezione e morte). Presi insieme, ovviamente, questi risultati non supportano la pratica della chirurgia artroscopica per i pazienti di mezza età o più anziani con dolore al ginocchio, con o senza segni di osteoartrite. Quindi, mi viene da pensare l’intervento non ha significativi benefici rispetto a chi non si sottopone all’intervento, ed essendo l’intervento portatore di possibili complicazioni post-chirurgiche non vale assolutamente la pena! Mica sono matto. Infatti lo studio (6) ci quantifica il tasso di complicanze auto-riportati per le procedure artroscopiche del ginocchio è stato del 4,7%. L’ artroscopia del ginocchio non è una procedura benigna, e i pazienti dovrebbero essere consapevoli del rischio di complicanze (infezione, embolia polmonare etc.).

Lo studio (3) ci suggerisce che una lesione meniscale degenerativa nel paziente di mezza età o più anziano potrebbe suggerire una situazione di osteoartrosi del ginocchio e dovrebbe essere trattato di conseguenza. La resezione chirurgica delle lesioni degenerative non ostruttive può rimuovere solo la prova della malattia, mentre l’osteoartrosi e i sintomi associati potrebbero procedere più velocemente. Quindi anche questa analisi ci indica che togliere il menisco o una parte di esso può “scoprire” la cartilagine e quindi accelerare il processo artrosico, oltretutto i sintomi che si presentavano prima dell’eventuale intervento potrebbero essere causati da altri fattori (edema, artrosi, minor forza) e non dalla lesione meniscale degenerativa. Questa valutazione è supportata da altri due studi come l’articolo (5) che ha coinvolto pazienti con osteoartrosi del ginocchio, i risultati dopo il lavaggio artroscopico o debridement artroscopico non erano migliori di quelli dopo una procedura placebo. L’articolo (7) invece che coinvolge i pazienti senza osteoartrite del ginocchio ma con sintomi di una lesione degenerativa del menisco mediale, avevano risultati che dopo meniscectomia artroscopica parziale non erano migliori di quelli dopo un intervento chirurgico farsa (sham). Oltretutto lo studio (8) dove il 71% dei soggetti sottoposti a Risonanza Magnetica che hanno evidenziato una lesione meniscale degenerativa nel ginocchio non aveva avuto alcun dolore o rigidità nel corso del mese precedente, quindi i risultati meniscali sulla risonanza magnetica del ginocchio sono comuni nella popolazione generale e aumentano con l'aumentare dell'età. Ancora più marcatamente, quindi, questi risultati ci sottolineano come i sintomi, nel paziente di mezza età o anziano, quasi sempre non derivano dal menisco (e sua lesione) ma da qualcos’altro.

Lo studio (4) sulla base dei dati riportati pubblicati, constata che la quantità di menisco rimosso è il fattore più importante per lo sviluppo di osteoartrosi del ginocchio. Diverse ragioni possono spiegare la constatazione che una più ampia resezione meniscale può portare a risultati peggiori a lungo termine, maggiormente nelle lesioni degenerative. In primo luogo, la resezione delle lesioni meniscali aumenta lo stress di contatto sulle superfici cartilaginee, accelerando lo sviluppo di osteoartrosi. Ancora una volta si punta il dito sulla possibilità di peggiorare la situazione osteoartritica una volta rimossa quanta più maggiore porzione meniscale.

La conclusione è che, sia dal punto di vista del sintomo sia dal punto di vista di prevenzione dell’escalation osteoartritica sia dalle possibili complicazioni associate alla pulizia meniscale per lesione degenerativa, l’artroscopia non dovrebbe essere presa primariamente in considerazione. Gli studi e quindi le evidenze ci suggeriscono la fisioterapia e l’esercizio come cura primaria in questa porzione di pazienti. A supporto di tale affermazione lo studio (9), valutando i punteggi di outcome, ci indica che la meniscectomia parziale mediale seguita da esercizio fisico supervisionato non era superiore al solo esercizio supervisionato in termini di riduzione del dolore e della funzione del ginocchio, oltre che di una migliore qualità della vita.

Quindi dovrebbe finire, nella popolazione di mezza età e anziana, l’accusa che i propri sintomi dolorosi del ginocchio siano causati dalla struttura meniscale, infatti la ricerca ci suggerisce sempre di più che sono diversi i motivi per cui l’artroscopia non solo non è superiore alla fisioterapia, ma nettamente inferiore sia in termini di risultati, sia in termini di complicazioni, sia in termini di costi. Insomma non c’è nessun motivo, in questo casi, di scegliere la chirurgia!

Ft. Fratò Andrea, cMT, cSMT

(1) Canadian Medical Association Journal: Arthroscopic surgery for degenerative tears of the meniscus: a systematic review and meta-analysis Moin Khan MD, Nathan Evaniew MD, Asheesh Bedi MD, Olufemi R. Ayeni MD MSc, Mohit Bhandari MD PhD, agosto 2014

(2) Arthroscopic surgery for degenerative knee: systematic review and meta-analysis of benefits and harms. BMJ 2015; 350 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.h2747 (Published 16 June 2015)Cite this as: BMJ 2015;350:h2747

(3) Radiol Clin North Am. 2009 Jul;47(4):703-12. doi: 10.1016/j.rcl.2009.03.003. The role of the meniscus in knee osteoarthritis: a cause or consequence? Englund M, Guermazi A, Lohmander SL.

(4) British Medical Bulletin, Oxford Journal. Meniscectomy as a risk factor for knee osteoarthritis: a systematic review. Rocco Papalia, Angelo Del Buono, Leonardo Osti, Vincenzo Denaro and Nicola Manitti

(5) A Controlled Trial of Arthroscopic Surgery for Osteoarthritis of the Knee J. Bruce Moseley, M.D., Kimberly O'Malley, Ph.D., Nancy J. Petersen, Ph.D., Terri J. Menke, Ph.D., Baruch A. Brody, Ph.D., David H. Kuykendall, Ph.D., John C. Hollingsworth, Dr.P.H., Carol M. Ashton, M.D., M.P.H., and Nelda P. Wray, M.D., M.P.H. N Engl J Med 2002; 347:81-88July 11, 2002 DOI: 10.1056/NEJMoa013259

(6) Am J Sports Med. 2014 Feb;42(2):292-6. doi: 10.1177/0363546513510677. Epub 2013 Nov 27. Complications after arthroscopic knee surgery. Salzler MJ, Lin A, Miller CD, Herold S, Irrgang JJ, Harner CD.

(7) Arthroscopic Partial Meniscectomy versus Sham Surgery for a Degenerative Meniscal Tear. Raine Sihvonen, MD, Mika Paavola, MD, Ph.D., Antti Malmivaara, MD, Ph.D., Ari Itälä, MD, Ph.D., Antti Joukainen, MD, Ph.D., Heikki Nurmi, MD, Juha Kalske, MD, e Teppo Järvinen LN, MD, Ph.D., per il gruppo finlandese degenerativa meniscale lesione Study (Fidelity). N Engl J Med 2013; 369: 2515-2524 26 dicembre 2013 DOI: 10,1056 / NEJMoa1305189

(8) N Engl J Med. 2008 Sep 11;359(11):1108-15. doi: 10.1056/NEJMoa0800777. Incidental meniscal findings on knee MRI in middle-aged and elderly persons. Englund M1, Guermazi A, Gale D, Hunter DJ, Aliabadi P, Clancy M, Felson DT.

(9) Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2007 Apr;15(4):393-401. Epub 2007 Jan 10. Arthroscopic or conservative treatment of degenerative medial meniscal tears: a prospective randomised trial. Herrlin S, Hållander M, Wange P, Weidenhielm L, Werner S