La chirurgia della spalla nei pazienti con lesione non-traumatica parziale della cuffia dei rotatori è stata negli ultimi anni, attraverso l’artroscopia, utilizzata fortemente. La scoperta di avere una lesione della cuffia è stata associata, molto spesso, alla riparazione chirurgica. Ovviamente questo perchè la causa della sintomatologia veniva associata totalmente alla lesione parziale dei tendini della cuffia. La domanda che ci si è voluto però porre è: è proprio così? i sintomi dipendono dalla lesione parziale della cuffia? La chirurgia è l’unica soluzione? Sembrerebbe di NO.

Uno studio (1) su 51 pazienti asintomatici ha evidenziato che ben 11 su 51 (22%) avevano una lesione parziale della cuffia (solo il sovraspinoso) dimostrando che quasi 1 persona asintomatica su 4 aveva una lesione parziale della cuffia. Inoltre anomalie in RMN sulle spalle asintomatiche sono state riscontrate nel 96% dei soggetti. Le più comuni erano borsite subacromiale-sottodeltoidea, artrosi acromionclaveare e tendinosi del sovraspinoso. Quindi la domanda che nasce spontanea è: quando è perchè la spalla diventa sintomatica? La risposta purtroppo non è semplice e nemmeno scontata e i risultati diagnostici devono essere interpretati a stretto contatto con la clinica per discriminare la possibile causa dei sintomi. Un altro studio (2) dimostra che su 664 residenti in un villaggio, la prevalenza di lesioni della cuffia era del 22,1%, cosa che incrementava con l’età. Le lesioni asintomatiche erano 2 volte superiori delle lesioni sintomatiche. La spiegazione che possiamo trarre da queste ricerche è che la presenza di una lesione della cuffia non indica necessariamente la presenza di dolore (anzi sembrerebbero maggiori le lesioni asintomatiche), quindi la causa del dolore sembrerebbe essere dovuta alle disfunzioni associate, quali il versamento gleno-omerale e la tendinopatia del capo lungo del bicipite, i quali (insieme alla lesione stessa) potrebbero essere indicatori di disfunzione gleno-omerale.

Lo studio (4) infatti definisce che l'alta incidenza delle lesioni asintomatiche nel gruppo di studio indicano, come altri autori hanno scoperto, che le lesioni della cuffia dei rotatori possono essere considerate come un correlato naturale dell'invecchiamento, infatti spesso le lesioni sono comunemente bilaterali. Pertanto la decisione di operare in base alle dimensioni della lesione NON è ancora del tutto chiaro. Il trattamento iniziale dovrebbe essere conservativo..

Ovviamente qualcuno potrebbe contraddire questi concetti attribuendo la causa delle disfunzioni sopra citate alla lesione stessa: ovvero, è la lesione tendinea che genera squilibri biomeccanici sulla spalla tali da generare le disfunzioni. Concettualmente il discorso non fa una piega...però...

...però poi arriva questo importante studio (3) che, per supportare il concetto che la lesione della cuffia non dovrebbe essere una giustificazione costante o la causa dei propri sintomi e quindi all’intervento, valutava 180 spalle con lesione non-traumatica parziale della cuffia dei rotatori (nel particolare con lesione isolata del tendine sovraspinoso o lesione di cuffia <75%). Il primo gruppo trattato con fisioterapia (10 trattamenti), il secondo gruppo trattato con acromionplastica e fisioterapia, il terzo gruppo con riparazione chirurgica della cuffia + acromionplastica + fisioterapia. I risultati hanno suggerito che, ad un anno di follow-up, la chirurgia non era migliore del trattamento conservativo nelle lesioni non traumatiche parziali della cuffia e quindi il trattamento conservativo dovrebbe essere considerato come metodo primario di trattamento. Quindi la lesione rimane e i risultati sono gli stessi della sutura chirurgica (tendine riparato). Molto ma molto interessante!

Ovviamente ogni caso andrebbe valutato clinicamente ma in conclusione gli studi ci suggeriscono che la presenza di lesioni parziali atraumatiche della cuffia dei rotatori non devono far pensare immediatamente all’intervento poiché non rappresentano un anomalia sempre patologica, il più delle volte non lo è. Infatti i dati delle ultime ricerche ci consigliano un approccio conservativo di prima istanza, poiché i risultati della chirurgia non sono migliori della fisioterapia a medio-lungo termine. Quindi è così necessario operarsi primariamente? A voi la risposta…

Ft. Fratò Andrea, cMT, cSMT
 

Articolografia:

(1) AJR Am J Roentgenol. 2011 Oct;197(4):W713-9. doi: 10.2214/AJR.11.6971. Ultrasound of the shoulde: asymptomatic findings in men. Girish G, Lobo LG, Jacobson JA, Morag Y, Miller B, Jamadar DA.

(2) J Orthop. 2013 Mar; 10(1): 8–12. Published online 2013 Feb 26. doi:  10.1016/j.jor.2013.01.008 PMCID: PMC3768248 Prevalence of symptomatic and asymptomatic rotator cuff tears in the general population: From mass-screening in one village Hiroshi Minagawa,a Nobuyuki Yamamoto,b Hidekazu Abe,c Masashi Fukuda,d Nobutoshi Seki,c Kazuma Kikuchi,cHiroaki Kijima,c and Eiji Itoib

(3) Bone Joint J. 2014 Jan;96-B(1):75-81. doi: 10.1302/0301-620X.96B1.32168. Treatment of non-traumatic rotator cuff tears: A randomised controlled trial with one-year clinical results. Kukkonen J1, Joukainen A, Lehtinen J, Mattila KT, Tuominen EK, Kauko T, Aärimaa V.

(4) Ultrasound study of the asymptomatic shoulder in patients with a confirmed rotator cuff tear in the opposite shoulder Z Oschman (MB ChB, DCH, MSc (Sports Medicine))1 C Janse van Rensburg (MB ChB, MMed (Phys Med), MSc (Sports Medicine))1 N G J Maritz (MMed, FCS (Orth) SA) 2 H Boraine (PhD)3 R Owen (BSc (Hons)