L’articolo precedente (vedi: https://www.fisio-kinesis.it/blog/ho-un-tendine-della-spalla-rotto-mi-dev...) ci aveva dimostrato nella gestione delle lesioni atraumatiche PARZIALI della cuffia dei rotatori che la Chirurgia ricostruttiva non era superiore del trattamento conservativo con Fisioterapia. Ora però vogliamo rispondere ad una domanda forse più complessa, vale la stessa cosa per le lesioni atraumatiche complete della cuffia dei rotatori? A grandi linee sembrerebbe di SI.

Lo studio in oggetto (1) ha valutato l’effettività di un programma non-operativo nel trattamento delle lesioni complete atraumatiche della cuffia. Sono stati seguiti 452 pazienti che hanno riportato significativi miglioramenti tra le 6 e le 12 settimane. I pazienti che sono stati scelti poi comunque per l’intervento chirurgico (il 25%) lo hanno fatto tra le 6 e le 12 settimane (tempo accettabile per sapere se magari posso evitare l'intervento) e pochissimi tra il 3° e 24° mese. Il risultato è stato che il trattamento non-operativo attraverso fisioterapia è efficace e riduce il bisogno della chirurgia nel trattamento delle lesioni complete atraumatiche della cuffia della spalla in approssivativamente il 75% dei pazienti seguiti per 2 anni.

Anche questo studio supporta la possibilità della non necessità dell’intervento sul paziente, ovviamente il mio parere personale é che nelle lesioni complete bisogna clinicamente valutare l’inclusione di quei pazienti che possono avere le migliori probabilità di riuscita del trattamento conservativo, complementare alla consapevolezza del paziente dei risultati, del lavoro da svolgere e della sua predisposizione psicologica. Ci sono pazienti che gradirebbero evitare l’intervento e se le condizioni cliniche sono ottimali associate alla buona educazione del paziente è bene prodigarsi e consigliare il trattamento conservativo.

Non dobbiamo dimenticare che il rischio di arrivare nei 2 anni alla possibilità chirurgica c’è (25%) e che chiaramente l’indisponibilità di una struttura importante, qual’è la cuffia, nella funzionalità della spalla comporterà, qualora ci siamo i benefici aspettati, la presenza comunque di eventuali compensi e deficit di forza della spalla (cosa che in verità non viene escluso completamente anche dopo ricostruzione chirurgica).

Riporto anche un mio personale caso: P.A., anni 54, lesione completa atraumatica della cuffia con impossibilità completa a muovere il braccio. Il chirurgo aveva preventivato l’intervento di ricostruzione consigliando prima un periodo di fisioterapia per migliorare la rigidità passiva. Durante il periodo di fisioterapia la paziente ha mostrato interesse alla soluzione conservativa dimostrando impegno in termini di costanza. A due mesi dall’inizio del trattamento i risultati sono stati positivi: la paziente solleva autonomamente il braccio su tutti i piani, è consapevole dei piccoli deficit residui (casalinga, quindi non ha richieste eccessive), non ha nessun tipo di dolore ed è soprattutto “contenta”. Ovviamente il chirurgo è stato informato constatandone i risultati e avallando la soluzione.

Concludendo, i risultati ci supportano la possibilità di scegliere insieme al paziente l’intrapresa di una cura conservativa nelle lesioni complete della cuffia dei rotatori. Come sopraindicato, i pazienti avranno nel 75% dei casi la non necessità di operarsi nei 2 anni successivi (lo studio si ferma qui), il che significa che 3 pazienti su 4 non sentiranno la necessità di operarsi dopo il trattamento conservativo garantendosi una normale ripresa funzionale della spalla. Questo ci permette di promuovere tale approccio in quei soggetti predisposti sia clinicamente che psicologicamente giustificandolo con dati positivi e importanti. Ovviamente bisogna rendere partecipe e consapevole il paziente su eventuali limiti e disfuzioni che tale scelta comportare...ma daltronde chi può escludere che la stessa chirurgia non darà comunque tali problematiche o le complicanze ad essa associata??? La selezione del paziente a livello clinico e psicosociale diviene fondamentale nella gestione dell’uno o dell’altro intervento di cura.

Ft. Fratò Andrea, cMT, cSMT

Bibliografia:

(1) J Shoulder Elbow Surg. 2013 Oct;22(10):1371-9. doi: 10.1016/j.jse.2013.01.026. Epub 2013 Mar 27. Effectiveness of physical therapy in treating atraumatic full-thickness rotator cuff tears: a multicenter prospective cohort study. Kuhn JE1, Dunn WR, Sanders R, An Q, Baumgarten KM, Bishop JY, Brophy RH, Carey JL, Holloway BG, Jones GL, Ma CB, Marx RG, McCarty EC, Poddar SK, Smith MV, Spencer EE, Vidal AF, Wolf BR, Wright RW; MOON Shoulder Group.